FORMULAIRE — PROJET IPA (DEMANDE INITIALE)

Ce formulaire s’adresse aux Infirmiers·ères souhaitant être accompagnés dans une première phase de réflexion autour d’un projet de Pratique Avancée Infirmière (IPA) dans le Grand Est.

Les informations recueillies permettront à IP@GE de mieux comprendre votre situation et d’orienter l’accompagnement proposé.

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Exercez-vous actuellement en tant qu’Infirmier·ère ?

Oui

Non

Votre situation professionnelle actuelle

Lieu principal d’exercice (ville / département)

Votre projet IPA concerne principalement :

À quel stade se situe votre réflexion aujourd’hui ?

Pouvez-vous décrire brièvement votre projet ou votre intention ?

Qu’attendez-vous principalement de l’accompagnement proposé par IP@GE ?

Souhaitez-vous préciser vos attentes ou vos interrogations ?

Votre projet s’inscrit-il dans un territoire spécifique du Grand Est ?

Avez-vous déjà identifié des partenaires ou structures concernées ?

Avez-vous déjà été en lien avec des institutions ou organismes concernant ce projet ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

J’accepte que les informations transmises soient utilisées par IP@GE dans le cadre de l’accompagnement de mon projet IPA.