FORMULAIRE — PROJET IPA (DEMANDE AVANCÉE)

Ce formulaire s’adresse aux Infirmiers·ères dont le projet de Pratique Avancée Infirmière est déjà structuré ou en cours de déploiement.

Les informations recueillies permettront à IP@GE d’analyser votre situation et de vous proposer un accompagnement adapté à votre niveau d’avancement.

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Statut actuel

Structure(s) d’exercice actuelle(s)

Territoire principal d’exercice (ville / département)

Votre projet IPA est actuellement :

Date prévisionnelle de démarrage du projet (si connue)

Type de projet IPA

Champ d’intervention ou spécialité concernée

Pouvez-vous décrire votre projet IPA ? (objectifs, organisation, population concernée, articulation avec le territoire)

Des partenaires sont-ils déjà identifiés ou engagés dans le projet ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser lesquels

Votre projet a-t-il déjà été présenté à des institutions (ARS, établissements, CPTS, etc.) ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le contexte

Sur quels aspects souhaitez-vous être accompagné·e en priorité ?

Souhaitez-vous préciser votre demande d’accompagnement ?

Souhaitez-vous transmettre un document en lien avec votre projet ?

J’accepte que les informations transmises soient utilisées par IP@GE dans le cadre de l’analyse et de l’accompagnement de mon projet IPA.